Wniosek o wydanie zaświadczenia o toczącym się postępowaniu

To materiał informacyjny, a nie porada prawna. W sprawach indywidualnych skonsultuj się z prawnikiem lub organizacją pomocową.

Ten wzór dotyczy zaświadczenia wydawanego na wniosek na podstawie art. 217 KPA. Nie służy do uzyskania nowego, bezpłatnego zaświadczenia z art. 108, 206 albo 222a ustawy o cudzoziemcach, które wojewoda wydaje z urzędu przez MOS po spełnieniu ustawowych warunków. Zaświadczenie na podstawie KPA potwierdza fakty znane urzędowi z jego danych i samo nie tworzy podstawy legalnego pobytu. Szerzej: poradnik o zaświadczeniach.

Jak wysłać przez e-Doręczenia

Otwórz nową wiadomość w e-Doręczeniach i wybierz Pomorski Urząd Wojewódzki w Gdańsku (AE:PL-69276-68927-JEAHF-27).
W temacie wpisz: Wniosek o wydanie zaświadczenia – sygn. [NUMER SPRAWY].
Jeżeli system pokazuje osobne pole „numer sprawy", wpisz w nim tę samą sygnaturę.
Wklej poniższy tekst do treści wiadomości, wybierz właściwy wariant opłaty i uzupełnij pola w nawiasach.
Wybierz „Podpisz treść i wyślij". Zachowaj dowód wysłania i dowód otrzymania.

Wzór podstawowy

[IMIĘ I NAZWISKO]
[ADRES DO KORESPONDENCJI]
[DATA URODZENIA]
[PESEL – JEŻELI ZOSTAŁ NADANY]
[ADRES DO E-DORĘCZEŃ]

Pomorski Urząd Wojewódzki w Gdańsku
Wydział Spraw Cudzoziemców

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O TOCZĄCYM SIĘ POSTĘPOWANIU

Sygnatura sprawy: [NUMER SPRAWY]

Na podstawie art. 217 § 1 i § 2 pkt 2 oraz art. 218 § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego następujące fakty
wynikające z danych znajdujących się w posiadaniu organu:

- datę złożenia mojego wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt [RODZAJ ZEZWOLENIA];
- sygnaturę prowadzonej sprawy;
- fakt, że na dzień wydania zaświadczenia postępowanie pozostaje w toku.

[WKLEJ W TYM MIEJSCU WARIANT A ALBO WARIANT B]

Proszę o doręczenie zaświadczenia elektronicznie na mój adres do e-Doręczeń:
[ADRES DO E-DORĘCZEŃ].

Z poważaniem
[IMIĘ I NAZWISKO]

Wariant A — ZUS lub świadczenie wychowawcze

Zaświadczenie jest mi niezbędne do przedłożenia w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
w postępowaniu dotyczącym świadczenia wychowawczego.

Wydanie zaświadczenia w tym celu nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1
pkt 1 lit. c oraz pkt 5 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Załącznik, jeżeli jest dostępny: kopia wezwania lub informacji z ZUS potwierdzającej cel
uzyskania zaświadczenia.

Wariant B — bank, meldunek lub inny cel

Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w [NAZWA INSTYTUCJI] w celu
[KRÓTKI OPIS SPRAWY].

W załączeniu przekazuję potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł
za wydanie zaświadczenia.

Załącznik: potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej 17 zł.

Przy wariancie B przed zapłatą sprawdź, czy ze względu na cel dokumentu nie zachodzi ustawowe wyłączenie albo zwolnienie z opłaty.

Gdy minie 7 dni

Jeżeli urząd nie wydał zaświadczenia ani postanowienia o odmowie, nie wezwał do uzupełnienia braków i nie zawiadomił o nowym terminie — złóż ponaglenie.

Wzór ponaglenia w sprawie zaświadczenia · Poradnik o zaświadczeniach

Stan prawny zweryfikowany 28.08.2026.